CONGRÈS DE L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS (ISTH), BERLIN 8-13 JUILLET 2017. (publié le 21/08/2017)

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Ce congrès a été le plus grand congrès de la Société de Thrombose et Hémostase qui concerne à la fois les thromboses et les maladies hémorragiques dont les hémophilies et la maladie de Willebrand. Il a réuni près de 10 000 participants, 131 orateurs invités, 28 sessions State-of-the-art, 8 séances plénières, près de 1500 résumés dont 550 présentations orales. Des travaux ont eu une mention spéciale le dernier jour dans les Points forts du Congrès. Vous trouverez ci-dessous les titres et le premier auteur de 4 de ces Points forts cliniques ainsi qu’un résumé. Vous pourrez aussi prendre connaissance des résumés entiers en anglais en cliquant ici.

Il y avait déjà PADIS-EP, il y a maintenant PADIS-TVP.

Anticoagulation orale pendant 2 ans versus 6 mois après un premier épisode de thrombose veineuse profonde proximale non provoquée : Etude PADIS-TVP, multicentre, double-aveugle, randomisée. Couturaud F et al. France. Communication orale ASY 14.1.
Buts de l’étude. Evaluer les bénéfices et risques d’une prolongation de l’anticoagulation après un premier épisode de TVP non provoquée initialement traitée pendant 6 mois.
Méthodes. Dans une étude multicentre, randomisée, contrôlée, l’addition de 18 mois de warfarine a été comparée à un placebo chez des patients ayant eu un premier épisode de TVP proximale non provoquée traités initialement pendant 6 mois. Après l’arrêt de l’étude, tous les patients ont été suivis pendant une période supplémentaire de 2 ans. Le critère principal était un critère composite incluant une récidive TEV ou un saignement majeur. Les critères secondaires ont inclus un critère composite pendant toute la durée de l’étude comprenant les décès non liés à une récidive ou un saignement majeur, et les composants du critère principal.
Résultats. Un total de 104 patients a été inclus et analysé en intention-de-traiter. Pendant la période du traitement, le critère composite a été observé chez 0 patient sur 50 dans le groupe warfarine et 16 sur 54 (29.6%) dans le groupe placebo (p<0.001). Pendant la période totale de 42 mois, le critère composite a été observé chez 14 (36.8%) patients du groupe warfarine et 12 (31.5%) du groupe placebo (p=0.36).
Conclusion. Après 6 mois d’anticoagulation pour un premier épisode de TVP proximale non provoquée, la prolongation de l’anticoagulation pour une durée supplémentaire de 18 mois n’a pas été associée à une réduction à long terme du risque de récidive de TEV ou de saignement majeur après l’arrêt de l’anticoagulation.

On croyait que l’aspirine n’était plus d’actualité dans la prévention des thromboses en orthopédie mais elle l’est ?

Prophylaxie thromboembolique veineuse prolongée comparant le rivaroxaban à l’aspirine après arthroplastie totale de hanche ou de genou (EPCAT II). Anderson D et al. Canada. Communication orale 52.2.
Buts. Déterminer si l’aspirine était aussi efficace et sûre que le rivaroxaban pour une prophylaxie prolongée chez des patients ayant déjà reçu 5 jours de rivaroxaban après arthroplastie totale de hanche ((ATH) ou de genou (ATG).
Méthodes. Etude en double-aveugle, randomisée contrôlée dans 15 centres. Tous les patients ont reçu 10 mg de rivaroxaban par voie orale une fois par jour jusqu’au 5e jour post-opération et ont ensuite été randomisés pour continuer le rivaroxaban 10 mg par jour ou l’aspirine 81 mg par jour. La prophylaxie a été poursuivie pendant 9 jours après ATG et 30 jours après ATH. Les patients ont été suivis pendant 90 jours pour la survenue d’une TVP proximale symptomatique ou d’une embolie pulmonaire, ou pour des complications hémorragiques. Pas de tests de détection.
Résultats. 2424 patients ont été inclus en analyse d’intention de traiter : 1804 pour ATH et 1620 pour ATG. Age moyen 62,8 ans, 47,8% étaient des hommes. 12 patients (0,70% randomisés rivaroxaban ont eu une TVP ou une EP et 11 (0.64%) randomisés pour l’aspirine (p<0.0001 pour la non-infériorité et 0.84 pour la supériorité). Les saignements cliniquement importants et les saignements majeurs n’étaient pas différents.
Conclusion. Pour les patients recevant 5 jours de rivaroxaban après ATH ou ATG, une prolongation de la prophylaxie par l’aspirine a été aussi efficace et sûre que le rivaroxaban.

Une présentation concernant l’Idarucizumab, antidote du Dabigatran.

Article publié le même jour dans New England Journal of Medicine 
Court résumé de la présentation et l’article sera analysé ultérieurement dans la veille bibliographique du GITA. Derniers résultats de l’étude RE-VERSE AD : réversion du Dabigatran par son agent spécifique de réversion, l’idarucizumab, chez des patients ayant un saignement non contrôlé ou nécessitant une chirurgie ou des procédures urgentes. Pollack C et al Etats Unis, Canada et autres pays. Late breaking news LB 01.4.
Etude multicentre prospective, en ouvert, avec un seul bras pour tester la capacité de 5g d’idarucizumab par voie intra-veineuse pour la réversion de l’anticoagulation du Dabigatran chez 301 patients ayant un saignement non contrôlé (groupe A) ou 202 patients nécessitant une chirurgie ou une intervention en urgence. Le critère principal était la réversion de tests de coagulation spécifiques du dabigatran (temps de thrombine dilué ou temps d’écarine) dans les 4 heures. Les critères secondaires ont inclus la restauration de l’hémostase et l’évaluation de la sécurité (événement thromboembolique après la réversion, mortalité, et survenue d’une immunogénicité) à 90 jours de suivi. Les auteurs concluent que c’est la première étude clinique qui est allée au bout des inclusions testant un agent spécifique de réversion. Dans les situations d’urgence, l’idarucizumab neutralise rapidement les effets anticoagulants du dabigatran et permet aux médecins de se focaliser sur les problèmes cliniques urgents en enlevant le souci de la coagulopathie.

Un score validé pour la détection des thromboses veineuses associées à un cancer, tenant compte du site du cancer et du taux de D-dimères.

Développement et validation externe d’un RAM (Risk Assessment Model) pour la maladie thromboembolique veineuse associée au cancer. Pabinger I. et al. Autriche et Pays-Bas. OC 21.1.
Buts de l’étude
. Développer et valider en externe un RAM (cad un score), pour la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) associée à un cancer.
Méthodes
. 2 cohortes prospectives de patients ayant une tumeur solide, Etude Vienna CATS (Cancer and Thrombosis Study, n=1 423) et Etude MICA (Multinational Cohort study to identify Cancer patients at high risk of VTE, n=832). Voir Tableau ci-dessous (âge moyen : 61.7 et 63.7).

Le critère principal était un événement TEV objectivement confirmé, symptomatique ou non suspecté, à 6mois de suivi. L’incidence cumulée à 6 mois était de 5.7% dans CATS ( IC95% 4.5-6.9) et 6.3% (4.7-8.2) dans MICA. Le site des tumeurs a été classé selon Khorana et al. (Blood 2008) : site à risque faible/modéré : sein, prostate 26.6 et 32.6% ; risque très élevé : estomac, pancréas 12.7 et 18.4% ; risque élevé : les autres sites.
Résultats. Le modèle final a inclus 2 variables : le site de la tumeur (Hazard ratio (HR) 1.96 par catégorie, IC 95% 1.41-2.72, p=0.0001) et D-dimères (HR pour doublement=1.32 ,I.12-1.56, p=0.001). le modèle a bien difféezncié les patients avec cancer ayant eu ou non un événement thromboembolique veineux (C-index=0.67, IC 95% 0.64-0.68). Par comparaison avec le score de Khorana, le nouveau modèle a permis une amélioration de la classification de 0.44.
Conclusion. Un RAM validé de manière externe comprenant un facteur clinique seulement (le site de la tumeur) et un marqueur biologique (D-dimères) prédit le risque TEV chez les patients avec cancer. Ce modèle simple peut aider les médecins à sélectionner les patients nécessitant une thromboprophylaxie.

Autres commentaires généraux

Beaucoup de communications ont concerné des scores. Avant de les appliquer, il est nécessaire de vérifier qu’ils ont été validés de façon externe comme celui d-Ingrid Pabinger cité plus haut, et aussi de vérifier leur champ d’application. Par exemple, A. Tosetto a souligné que la prédiction des thromboses par le score DASH est satisfaisante pour les patients de moins de 65 ans, mais nécessite des études complémentaires après 65 ans. D’autre part, les scores utilisés pour apprécier le risque de saignement ont été développés essentiellement pour les patients ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire et n’ont pas vraiment été validés en cas de thromboses veineuses.

De très nombreuses présentations ont aussi concerné les traitements par AOD (dabigatran, rivaroxaban, édoxaban, bétrixaban) et leur pertinence en cas de thrombose veineuse, dans la population générale ou dans des situations particulières (sujets âgés, très âgés, insuffisance rénale, SAPL, cancer, etc…). Dans les séances consacrées à l’étude EINSTEIN-CHOICE, J. Weitz a souligné que l’aspirine n’a pas sa place dans la prévention à distance des thromboses veineuses et que les doses de 10 ou 20 mg de rivaroxaban donnent des résultats similaires. Toutefois, pour le choix de la dose, J. Weitz a répondu que la dose de 10 mg pouvait être été choisie dans tous les cas, sauf chez les patients à haut risque de récidive : en particulier en cas d’antécédents de thromboses récidivantes, thrombophilies biologiques à haut risque, cancer, femme ayant des ménorragies. On peut rappeler que les patients qui avaient une indication de traitement au long cours avaient été exclus de l’étude EINSTEIN-CHOICE.

Le bétrixaban a été approuvé par la FDA pour la prévention prolongée des thromboses veineuses en milieu médical et Andy Cohen, auteur de l’article publié en 2017 (Gibson CM, Am Heart J), a souligné que 70% des thromboses surviennent après la sortie de l’hôpital, ce qui justifie la durée de la prévention de 35 à 42 jours.

Patrick Mismetti a fait le point sur le traitement des thromboses veineuses dans une séance State-of-the-art. Il a très aimablement fourni pour le site du GITA le tableau suivant qui est une synthèse de l’état actuel des traitements par AOD, HBPM et/ou AVK dans différentes situations, dans l’attente d’essais en cours. 2017 ISTH Berlin.

P. MISMETTI (avec l’autorisation de l’auteur pour GITA)

Les HBPM restent donc le traitement de référence au moins pendant les 6 premiers mois du traitement, comme l’a rappelé également Guy Meyer. Selon H. Buller, il existe des incertitudes concernant l’initiation des traitements par une HBPM, même si le traitement est poursuivi par un AOD, car les HBPM ont aussi des effets hors effet anticoagulant. Ce flash n’est qu’un aperçu des nombreuses communications présentées à ce congrès ….

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