CONGRÈS DE L’AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY (ASH), SAN DIEGO 9-12 DECEMBRE 2017 (publié le 26/01/2018)

Retour

Publication : 

Traitement anticoagulant chez des patients cancéreux sélectionnés à risque de récidive thrombo-embolique veineuse : résultats de l’étude pilote SELECT-D
Annie Young, Andrea Marshall, Jennifer Thirlwall, Catherine Hill, Danielle Hale, Janet Dunn, Anand Lokare, Ajay K. Kakkar, Mark N. Levine and Oliver Chapman.
Résumé 625

Select-D est une grande étude pilote multicentre, prospective, randomisée, en ouvert pour le traitement des épisodes thrombo-emboliques veineux (ETEV). Elle a comparé la daltéparine (200 UI/ kg/jour pendant pendant un mois puis 150 UI/kg jusqu’à 6 mois) et un anticoagulant oral direct (AOD) : le rivaroxaban (15 mg 2 fois par jours pendant 3 semaines puis 20 mg une fois par jour, au total 6 mois) chez 406 patients cancéreux ayant eu un ETEV (embolie pulmonaire symptomatique ou fortuite ou thrombose veineuse profonde proximale des membres inférieurs). Après 6 mois de traitement, le taux de récidive d’ETEV était faible 11% sous daltéparine, 4% sous rivaroxaban. Le nombre de saignements majeurs rapportés dans les 2 bras de l’étude était similaire mais davantage de saignements qui n’étaient pas de relevance clinique ont été rapportés avec le rivaroxaban. Après les 6 mois de traitement, 208 patients ayant une thrombose résiduelle à l’écho-Doppler et ceux ayant eu une embolie pulmonaire ont été randomisés : placebo ou rivaroxaban pendant 6 mois. Ils n’étaient respectivement que 10 et 82 pour cette 2e randomisation car des patients n’ont pas été inclus : décès ou arrêt de traitement (50%), pas de thrombose résiduelle (12 %), ne répondant pas aux critères d’éligibilité (24 %), refusant randomisation (14 %).
En conclusion, le traitement par le rivaroxaban a entraîné un faible taux de récidives d’ETEV à 6 mois sans augmentation des saignements majeurs mais davantage de saignements sans relevance clinique. Une grande étude de Phase III devra confirmer l’utilisation du rivaroxaban pour le traitement des ETEV chez les patients cancéreux.

 

L’apixaban est une prophylaxie sûre et efficace chez les patients ayant un myélome traité par des immunomodulateurs.
Neill Storrar, Abhinav Mathur, Peter Johnson and Huw Roddie.
Résumé 1872.

Étude rétrospective de l’utilisation de l’apixaban (2,5 mg 2 fois par jour) pour la prévention des thromboses induites par des immunomodulateurs tels que thalidomide ou lenalidomide dans le traitement initial du myélome chez 70 patients dont 7 avaient des antécédents de thrombose (2 embolies pulmonaires, 1 AIC, 1 AIT et 3 infarctus du myocarde). Les patients ayant un atteinte rénale sévère (CjCr < 15 ml/min) ou une thrombopénie < 50.000) étaient exclus de même que les patients déjà traités par warfarine.
Le taux de thrombose a été très faible avec aucun cas de thrombose veineuse et seulement 2 cas de thromboses artérielles dans les 6 mois suivant le début du traitement. Un épisode de saignement majeur a été observé chez un patient ayant eu une diminution des plaquettes à 21.000. La toxicité soutient favorablement la comparaison avec les résultats publiés avec les autres anticoagulants.Le médicament est approprié pour le traitement ambulatoire même chez des patients fragiles, évite les problèmes logistiques et d’acceptabilité des injections sous-cutanées d’HBPM. L’apixaban apparaît comme une option attractive et sûre pour la thromboprophylaxie dans ce contexte.

 

Résumé de dernière minute. Étude HOKUSHAI-VTE cancer.
Gary E. Raskob, Nick Van Es, Peter Verhamme et al.
Résumé LBA-6.

Etude randomisée en ouvert avec évaluation en aveugle de l’efficacité et de la sécurité d’un traitement par HBPM/EDOXABAN vs la Daltéparine dans la thrombose veineuse associée au cancer. Parmi les 1050 patients inclus dans l’étude, une embolie pulmonaire avec ous sans thrombose veineuse profonde était présente dans 63% des cas, les autres patients avaient une thrombose veineuse profonde isolée. L’événement thromboembolique avait été symptomatique dans 67% des cas, de découverte fortuite chez les autres. A l’entrée, 53% des patients avaient des métastases. Les résultats montrent une non-infériorité concernant l’efficacité mai une différence concernant le risque de saignement majeur. La survie à 12 mois sans récidive de thrombose et sans saignement majeur était similaire.
Cette étude est parue dans le New England Journal of Medicine le jour de la présentation à l’ASH (NEJM 2017, 12 décembre).

 

Mode de prescription des anticoagulants pour les thromboses associées a des cancers : nouvelles informations concernant l’utilisation des anticoagulants oraux directs. Dana E. Angelini, Paul Elson, Keith McCrae and Alok A. Khorana.
Résumé 4725.

Il est actuellement recommandé d’administrer des HBPM plutôt que des AVK pour le traitement des thromboses veineuses associées à des cancers. Les anticoagulants oraux directs n’ont pas été étudiés prospectivement chez ces patients à haut risque de récidive de thrombose mais le risque de thrombose varie avec le type de cancer. Malgré le manque de données, beaucoup de praticiens administrent des AOD en raison de leur facilité d’utilisation et de leur coût bas.
Les données de l’étude ont été extraites de la plate-forme Explorys (IBM Watson, Inc).
La population étudiée comprend 3.231.610 patients ayant un cancer. Parmi eux, 12 % (n = 399 460) avaient un cancer considéré à risque très élevé de thrombose (cancer gastro-intestinal ou du pancréas), 28 % (n = 918 960) à risque élevé (poumon, lymphome, gynécologique, génito-urinaire sauf la prostate) et 59% (n = 1 913 190) à faible risque (n’ayant pas les types de tumeurs précédentes).
Les résultats ont montré que 16,3 % avaient reçu au moins un anticoagulant. L’énoxaparine était l’anticoagulant le plus souvent prescrit quel que soit le groupe de patients et il y avait une tendance à l’utilisation plus fréquente des AOD dans les cancers à faible risque par rapport aux cancers à risque élevé ou très élevé de thrombose (7,5 %, 2,8 %, 3,5 % respectivement).
Pendant les 3 dernières années, il y a eu une augmentation de l’utilisation de l’apixaban, du rivaroxaban et de l’edoxaban et une diminution de la daltéparine et du fondaparinux.

Traitement des thromboses veineuses splanchniques par le rivaroxaban. Série de cas du registre prospectif AOD de DRESDE (NCT01588119).
Sven Pannach, Luise Tittl, Sandra Marten, Sebastian Endig and Jan Beyer-Westendorf.
Résumé 1109.

23 patients ayant une thrombose veineuse splanchnique (15 veine porte, 2 mésentérique, 6 les 2 localisations) ont été inclus dans ce registre et ont reçu du rivaroxaban pendant une moyenne de 13 mois (1 à 43 mois). Aucune thrombose n’a été observée mais 10 patients ont eu 19 épisodes de saignement : 8 mineurs, 6 cliniquement significatifs et 5 majeurs.
L’initiation précoce du traitement a entrainé une résolution rapide du caillot mais il reste à définir si cela a entrainé une réduction des séquelles tardives, et en particulier des saignements gastro-intestinaux à partir de varices oesophagiennes, conséquence redoutée de la résolution du caillot.

Taux plasmatiques de rivaroxaban au pic chez les patients pesant plus de 120 kg.
Jameel Abdulrehman, Rita Selby, Michelle Sholzberg, Nydia Khargie and Erik Yeo.
Résumé 1112.

Les recommandations actuelles de l’ISTH sont contre l’utilisation empirique des AOD chez les patients de plus de 120 kg, avec la réserve que leur utilisation peut être prise en considération si les taux du médicament au pic et au taux le plus bas sont dans la zone attendue. Le taux de rivaroxaban au pic a été déterminé 2 à 4 heures après l’ingestion par le dosage de l’anti-Xa calibré avec du rivaroxaban (Biophen DiXAl, Hyphen BioMed).
L’étude porte sur 17 patients de plus de 120 kg. Le taux moyen au pic était de 248,51 (5-95% 174,6-380,4) ng/ml chez les obèses, 175 à 380 ng/ml chez les non-obèses. Aucun événement thrombo-embolique n’a été observé pendant le suivi qui était en moyenne de 312,29 jours. Les résultats de ce petit groupe de patients sont rassurants quant à l’utilisation du rivaroxaban à dose standard chez les patients de plus de 120 kg mais des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer leur efficacité et leur sécurité.

Extension du score de Khorana pour la prédiction à long terme du risque de thrombose veineuse chez les patients débutant une chimiothérapie.
Daniel Douce, Chris E. HolmesMary Cushman, Charles Maclean, Steven Ades and Neil A Zakai.
Résumé 753.

Le score de Khorana a été validé pour la prédiction du risque de thrombose à 6 mois. Il comporte : le type de cancer, l’obésité, l’anémie, la leucocytose et la thrombocytose. Les patients vivant plus longtemps, d’autres facteurs ont été étudiés pour évaluer le risque au-delà de 6 mois : hospitalisation et sa durée, âge avancé et antécédent de thrombose veineuse (survenant plus de 3 mois avant le début de la chimiothérapie).
L’étude a porté sur 3 ans. Un ETEV a été observé chez 187 patients sur 1583 (11.8%), dont 129 survenus dans les 6 mois suivant la chimiothérapie. Différents type de cancers ont été inclus, les plus fréquents étant le sein (14.5%, le poumon (11.8%) et un lymphome (11%). Les résultats à 6 mois et à 3 ans montrent que le sexe masculin, l’antécédent d’ETEV et l’hospitalisation dans les 30 et 90 jours (quelle que soit sa durée) sont des facteurs de risque. .

Un nouveau facteur génétique de risque de thrombose veineuse : la stabiline 2 (STAB2).
Karl Desch, Ayse Bilge Ozel, Matthew Halvorsen et al.
Résumé 457.

Les facteurs génétiques connus concernent environ 50 à 60% des cas de thromboses veineuses et une méta-analyse récente du génome a confirmé l’importance de 3 variants fréquents concernant le Facteur V, le groupe sanguin et le Facteur II, et de 7 autres associés à un risque très faible. Des mutations rares à effet anticoagulant (PC, PS, AT) ont été associées à un risque familial élevé.
Les auteurs ont réalisé le séquençage de l’exome entier chez 373 sujets non-apparentés d’origine européenne ayant eu un épisode thrombo-embolique veineux (ETEV) non provoqué et un groupe contrôle de 5 784 européens. Les 4 gènes les plus intéressants ont été la PS (OR 11,8, STAB2 OR 3,37 et AT OR 8,5). Des mutations de SATB2 étaient présentes chez 7 % des patients et 2 % des contrôles. Ces derniers variants ont été associés à des taux élevés de Facteur Willebrand et de Facteur VIII, qui sont des facteurs de risque de thrombose.
La Stabiline 2 est impliquée dans l’élimination du Facteur Willebrand, de telle sorte qu’une insuffisance de STAB2 peut entraîner une augmentation de la ½ vie du Facteur Willebrand. Diverses études sont en cours pour vérifier cette hypothèse et définir la véritable importance de ce nouveau facteur de risque de thrombose.

Retour

GITA
36 rue Monge
75005 Paris

Site réalisé par Ektopic & Cyim © 2006 | Accueil | Statuts de la société | Membres du bureau |