Wysokinski WE, Mcbane RD, Daniels PR et al. Periprocedural anticoagulation management of patients with nonvalvular atrial fibrillation.
Mayo Clin Proc 2008 ; 83 : 639-45.

Résumé
Objectif. Cette étude prospective de cohorte a été menée pour évaluer l'incidence cumulée à 3 mois des événements thromboemboliques (TE), des saignements et des décès chez des patients en fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire traités par anticoagulants au long cours et adressés au centre de thrombophilie de la Mayo Clinic pour la gestion de leur anticoagulation en périopératoire.
Patients et méthodes. La cohorte était représentée par 345 patients consécutifs, en FA non valvulaire, sous anticoagulants au long cours, adressés entre le 1^er janvier 1997 et le 31 décembre 2003 (7 ans) au centre de thrombophilie. La warfarine était arrêtée 4 à 5 jours avant l’intervention et reprise en postopératoire dès confirmation d’une hémostase correcte. L’indication d’un traitement de relais temporaire par héparine (bridging) était individualisée et reposait sur l'estimation du risque de TE et du risque hémorragique.
Résultats. La cohorte était constituée de 345 patients en FA (âge moyen : 74 ± 9 ans ; 33 % de femmes) ayant subi 386 procédures interventionnelles. L’administration de warfarine n'a pas été interrompue au cours de 44 interventions. Un bridging par héparine a été institué dans 204 cas. Les patients recevant l'héparine avaient plus souvent des antécédents de TE (43 % vs 24 %, p < 0,001) et un score CHADS2 (insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge, diabète, AVC) plus élevé (2,2 vs 1,9, p = 0,06). Six événements thromboemboliques ont été observés chez 4 patients : 3 AVC et 3 épisodes coronaires aigus, soit un taux de TE de 1,1 % (IC_{95 %} : 0,0 % - 2,1 %). Dix hémorragies majeures sont survenues chez 9 patients (2,7 % ; IC_{95 %} : 1,0 % - 4,4 %). Il n'y a pas eu de décès. Ni le risque de saignement, ni celui de TE ne différaient selon la stratégie de gestion des anticoagulants.
Conclusions. L'incidence cumulée à 3 mois des événements thromboemboliques et des saignements chez les patients en FA dont l’anticoagulation avait été temporairement interrompue pour une procédure invasive était faible et non significativement influencée par un éventuel bridging par héparine.

Commentaires
Cette importante étude de cohorte de la Mayo Clinique apporte des éléments concrets pour l’aide à la gestion périopératoire des anticoagulants chez les patients en FA. Sa publication est accompagnée d’un éditorial de James Douketis « To bridge or not to bridge, that is the question » qui souligne cependant la différence entre les pratiques et les résultats des études. En effet, bien que la conclusion de l’équipe de Mayo Clinic soit que le bridging par héparine en périopératoire n’influence pas le risque de TE, les auteurs reconnaissent poursuivre cette stratégie pour les patients en FA, en la limitant toutefois aux patients à haut risque d’AVC (antécédents d’AVC ou facteurs de risque multiples).
La fin de tels paradoxes et interrogations nécessite que des essais randomisés spécifiques et bien construits soient menés, tel est l’objectif de l’essai BRIDGE (The bridging anticoagulation in patients who require temporary interruption of warfarin for an elective procedure or surgery), mis en place par le NIH.