Étude RECORD1 : thromboprophylaxie par rivaroxaban après PTH

Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ et al; RECORD1 Study Group. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med 2008 ; 358 : 2765-75.

Contexte. Cet essai de phase 3 a comparé l’efficacité et la tolérance du rivaroxaban, un inhibiteur direct du facteur Xa actif par voie orale, avec celles de l’énoxaparine pour la thromboprophylaxie prolongée après prothèse totale de hanche (PTH).
Méthodes. Dans cette étude en double-aveugle, 4 541 patients ont été randomisés pour recevoir soit10 mg de rivaroxaban en une prise orale unique par jour, débuté après l’intervention, soit 40 mg d’énoxaparine en une injection sous-cutanée par jour, débuté le soir précédant l’intervention, et associés a une injection ou  un comprimé de placebo.
Le critère primaire d’efficacité était un critère composite associant : thrombose veineuse profonde (symptomatique or asymptomatique, détectée par phlébographie bilatérale), embolie pulmonaire non mortelle et mortalité toutes causes confondues à J36 (J30 à 42). Le principal critère secondaire d’efficacité était représenté par les événements thromboemboliques veineux majeurs (thrombose veineuse profonde proximale, embolie pulmonaire non mortelle ou décès lié à la thromboembolie veineuse). Le critère primaire de tolérance était représenté par les hémorragies majeures
Résultats. Au total, 3 153 patients ont été inclus dans l’analyse de supériorité (après 1 388 exclusions) et 4 433 ont été inclus dans l’analyse de tolérance (après 108 exclusions). Le critère primaire d’efficacité a été observé chez 18 des 1 595 patients (1,1 %) du groupe rivaroxaban et chez 58 des 1 558 patients (3,7 %) du groupe énoxaparine (réduction de risque absolu = 2,6 % ; IC_{95 %} : 1,5 – 3,7 ;  p < 0,001). Un événement thromboembolique veineux majeur a été observé chez 4 des 1 686 patients (0,2 %) du groupe rivaroxaban et chez 33 des 1 678 patients (2,0 %) du groupe énoxaparine (réduction de risque absolu = 1,7 % ; IC_{95 %} : 1,0 – 2,5 ;  p < 0,001). Un saignement majeur a été observé chez 6 des 2 209 patients (0,3 %) du groupe rivaroxaban et chez 2 des 2 224 patients (0,1 %) du groupe énoxaparine (p = 0,18).
Conclusions. Une prise orale unique quotidienne de 10 mg de rivaroxaban était significativement plus efficace pour la thromboprophylaxie prolongée qu’une injection sous-cutanée quotidienne de 40 mg d’énoxaparine chez des patients programmés pour une PTH. Les deux traitements ont un profil de tolérance similaire.



Étude RECORD2 : thromboprophylaxie prolongée par rivaroxaban après PTH

Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE et al ; RECORD2 Investigators. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008 ; 372 : 31-9.


Contexte. Le risque thrombotique veineux après prothèse totale de hanche (PTH) est élevé et peut persister après la sortie de l’hôpital. Le but de cette étude était de comparer une thromboprophylaxie prolongée par rivaroxaban à une prophylaxie à court terme par énoxaparine.
Méthodes. Un total de 2 509 patients programmés pour une PTH ont été randomisés (avec stratification par centre) pour recevoir :

• soit 10 mg/j de rivaroxaban par voie orale durant 31 à 39 jours (avec une injection/j de placebo durant 10 à 14 jours), n = 1 252 ;
• soit 40 mg/j d’énoxaparine par voie sous-cutanée durant 10 à 14 jours (avec un comprimé/j de placebo durant 31 à 39 jours), n = 1 257.

Le critère primaire d’efficacité était un critère composite associant : thrombose veineuse profonde (symptomatique or asymptomatique, détectée par phlébographie bilatérale), embolie pulmonaire non mortelle et mortalité toutes causes confondues jusqu’à J30 à 42. Les analyses ont été réalisées en « intention de traiter modifiée », c’est-à-dire en prenant en compte tous les patients ayant reçu au moins une dose de traitement de l’étude, ayant été opérés comme programmé et ayant eu une évaluation adéquate.
Cette étude est enregistrée sur ClinicalTrials.gov, n° NCT00332020.
Résultats. La population analysée en intention de traiter modifiée pour le critère principal d’efficacité était constituée de 864 patients dans le groupe rivaroxaban et de 869 patients dans le groupe énoxaparine. Le critère primaire d’efficacité a été observé chez 17 (2,0 %) patients du groupe rivaroxaban et 81 (9,3 %) patients du groupe énoxaparine (réduction de risque absolu = 7,3 % ; IC_{95 %} : 5,2 – 9,4 ;  p < 0,0001). L’incidence de l’ensemble des saignements sous traitement était quasiment la même dans les deux groupes : 81 événements (6,6 %) dans le groupe rivaroxaban (1 228 patients analysés pour la tolérance) vs 68 (5,5 %) dans le groupe énoxaparine (1 229 patients) ;  p = 0,25.
Interprétation. La prophylaxie prolongée par rivaroxaban est significativement plus efficace que la prévention de courte durée par énoxaparine (et placebo) pour la prévention des thromboses veineuses, incluant les événements symptomatiques, chez les patients opérés d’une PTH.


Étude RECORD3 : thromboprophylaxie prolongée par rivaroxaban après PTG

Lassen MR, Ageno W, Borris LC et al ; RECORD3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med 2008 ; 358 : 2776-86.

Contexte. Les auteurs ont évalué l’efficacité du rivaroxaban, un inhibiteur direct du facteur Xa actif par voie orale, en prévention de la thrombose veineuse après prothèse totale de genou (PTG).
Méthodes. Dans cet essai randomisé en double-aveugle, 2 531 patients devant subir une PTG recevaient :

• soit le rivaroxaban, 10 mg par jour en une prise per os, débuté 6 à 8 heures après l’intervention ;
• soit l’énoxaparine 40 mg par jour en une injection sous-cutanée, débuté 6 à 8 heures avant l’intervention. 

Le critère primaire d’efficacité était un critère composite associant : tous types de thromboses veineuses profondes, embolie pulmonaire non mortelle ou mortalité toutes causes confondues durant les 13 à 17 jours suivant la chirurgie. Les critères secondaires d’efficacité comprenaient les événements thromboemboliques veineux majeurs (thrombose veineuse profonde proximale, embolie pulmonaire non mortelle ou décès lié à la thromboembolie veineuse) et les événements thromboemboliques veineux symptomatiques. Le critère primaire de tolérance était représenté par les hémorragies majeures.
Résultats. Le critère primaire d’efficacité a été observé chez 79 des 824 patients (9,6 %) du groupe rivaroxaban et chez 166 des 878 (18,9 %) du groupe énoxaparine (réduction de risque absolu = 9,2 % ; IC_{95 %} : 5,9 – 12, 4 ;  p < 0,001). Un événement thromboembolique veineux majeur a été observé chez 9 des 908 patients (1,0 %) sous rivaroxaban et chez 24 des 925 patients (2,6 %) sous énoxaparine (réduction de risque absolu = 1,6 % ; IC_{95 %} : 0,4 – 2, 8 ; p = 0,01). Il est survenu moins d’événements symptomatiques sous rivaroxaban que sous énoxaparine (p = 0,005). Un saignement majeur a été observé chez 0,6 % des patients du groupe rivaroxaban et chez 0,5 % des patients du groupe énoxaparine. L’incidence des effets indésirables attribuables au traitement, principalement gastro-intestinaux, était de 12,0 % dans le groupe rivaroxaban et de 13,0 % dans le groupe énoxaparine.
Conclusions. Le rivaroxaban était supérieur à l’énoxaparine pour la thromboprophylaxie après PTG, avec des taux de saignement similaires. 

Pour en avoir plus : Article du GITA sur la réunion des sous-comités de l’ISTH juillet 2008, Vienne  [ICI]