Faut-il faire une exploration écho-Doppler bilatérale en cas de TVP unilatérale ?

	Faut-il faire une exploration écho-Doppler bilatérale en cas de TVP unilatérale ? (publié le 18/09/2008)

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	Rédacteur(s) : MARIE-THÉRÈSE BARRELIER Publication : Pennell RC , Mantese VA, Westfall SG. Duplex scan for deep vein thrombosis – defining who needs an examination of the contralateral asymptomatic leg. J Vasc Surg 2008 ; 48 : 413-6. Pour les abonnés au journal, article in extenso ICI Résumé Objectifs et méthodes. L’intérêt d’un écho-Doppler (ED) veineux bilatéral systématique est discuté en cas de symptomatologie unilatérale. L’objectif de cette équipe du Missouri (États-Unis) a été de déterminer la prévalence échographique de la thrombose veineuse controlatérale asymptomatique, chez 239 patients ayant une thrombose confirmée du côté symptomatique et ayant été adressés pour une exploration unilatérale. La population de recrutement (près de 15 000 patients sur 3 ans) comportait 82 % de patients hospitalisés et 20 % de patients atteints de cancer actif. Résultats. Le taux de thrombose veineuse profonde (TVP) asymptomatique controlatérale a été de près de 20 %, dont plus d’un tiers de TVP proximales. Ce taux était plus élevé chez les patients hospitalisés que chez les patients pris en charge en externe (34 % vs 16 % ; p > 0,006) et en cas de cancer actif (38 % vs 12 % ; p < 0,0001). Malgré ces taux élevés de thromboses controlatérales asymptomatiques, la prise en charge thérapeutique n’aurait été modifiée que chez 2 patients, qui présentaient une TVP proximale asymptomatique en controlatéral d’une TVP distale symptomatique. Conclusion des auteurs. Une exploration unilatérale du seul membre inférieur symptomatique est suffisante en l’absence de comorbidités ; une exploration bilatérale est justifiée en cas de cancer actif et peut être discutée chez les patients hospitalisés. Commentaires Cette discussion est plus vive aux États-unis qu’en France car l’exploration bilatérale, faite par les techniciens en ultrasons, y génère un coût supplémentaire. Le travail de RC Pennell et coll. permet d’expliquer les désaccords entre auteurs sur la nécessité d’une exploration bilatérale : les disparités observées quant aux taux de TVP controlatérales asymptomatiques étant fonction de la population de recrutement et de la proportion de patients atteints de cancer et/ou hospitalisés. Le taux de positivité de l’écho-Doppler controlatéral sera très élevé parmi les patients de la cible identifiée par Penell et l’exploration bilatérale aura l’intérêt d’éviter des faux diagnostics de récidives, si ces TVP controlatérales devenaient symptomatiques. Ce travail est à rapprocher d’une précédente et très vaste étude française (Seinturier C et al. J Thromb Haemost ; 2005 ; 3 : 1362-7), dont la population de recrutement avait un profil tout à fait voisin : 20 % de cancers connus et 75 % de patients hospitalisés. Seinturier et coll avaient montré, par croisement de registres, que la bilatéralité des thromboses, distales autant que proximales, symptomatiques autant qu’asymptomatiques, était un facteur prédictif à la fois de cancer, de récidive de maladie thromboembolique veineuse et de surmortalité par rapport à des thromboses unilatérales quelles qu’elles soient. Cette information était plus contributive chez les patients consultants externes, sans comorbidité ni cancer connu, soit un profil à l’opposé de celui identifié par Pennell. Le taux de positivité de l’examen controlatéral sera beaucoup plus faible dans cette population ambulatoire, mais l’intérêt de l’exploration bilatérale sera de conforter le bilan étiologique et l’indication du traitement de ces thromboses bilatérales, même limitées en distal, du fait du plus grand risque de récidive. Le rendement de l’écho-Doppler sera certes meilleur dans la population cible de l’étude américaine de Penell, mais le service rendu par cet examen sera peut-être meilleur dans la population cible dérivée de l’étude française de Seinturier. Définir une population cible pour une exploration unilatérale pourrait être plus facilement consensuel ?... Les explorations écho-Doppler concernaient l’ensemble du réseau veineux, y compris les veines musculaires du mollet.
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