Prandoni P, Prins MH, Lensing AW, et al; AESOPUS Investigators. Residual thrombosis on ultrasonography to guide the duration of anticoagulation in patients with deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2009 ; 150 : 577-85.

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Résumé
Contexte. La question de la durée optimale du traitement anticoagulant par voie orale en cas de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs n’est pas encore résolue.
Objectif. Les investigateurs du groupe AESOPUS ont cherché à savoir si, par rapport à un traitement conventionnel de durée fixe, une durée d’anticoagulation adaptée à la persistance de thrombi résiduels en échographie permet de réduire le taux de récidive de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez des adultes atteints de TVP proximale.
Méthodes. Cet essai randomisé en groupes parallèles a été conduit entre 1999 et 2006 dans 9 centres hospitaliers ou universitaires italiens. L’évaluation a été réalisée par des médecins expérimentés en aveugle du groupe de randomisation des patients ; l’étude n’était en revanche pas menée en aveugle des patients eux-mêmes et de leurs médecins traitants.
Patients et groupes de traitements. Initialement, 538 patients ambulatoires consécutifs ayant eu un traitement anticoagulant de 3 mois sans incident pour un premier épisode de TVP aiguë proximale ont été inclus. La randomisation assistée par ordinateur était stratifiée par centre et par type de TVP (spontanée ou provoquée) définissait deux groupes d’intervention :

• anticoagulation à durée déterminée (pas de prolongation de l’anticoagulation en cas de TVP provoquée et prolongation de 3 mois en cas de TVP spontanée) ;
• anticoagulation à durée adaptée aux données échographiques (pas de prolongation de l’anticoagulation chez les patients ayant des veines recanalisées ; poursuite du traitement sinon, pour une durée de 9 mois en cas de TVP provoquée et de 21 mois en cas de TVP spontanée).

Le critère de jugement principal était le taux de récidive de MTEV confirmées durant les 33 mois de suivi (530 patients évaluables pour ce critère).
Résultats. Au total, 46 (17,2 %) des 268 patients du groupe à durée déterminée et 32 (11,9 %) des 270 patients du groupe à durée adaptée ont récidivé (hazard ratio ajusté [HR] = 0,64 [IC_{95 %} = 0,39 - 0,99]). L’HR ajusté était de 0,61 (IC_{95 %} = 0,36 - 1,02) en cas de TVP spontanée et de 0,81 (IC_{95 %} =  0,32 - 2,06) en cas de TVP provoquée.
Il a été observé 2 cas de saignement majeur (0,7 %) patients dans le groupe à durée déterminée et 4 (1,5 %) dans le groupe à durée adaptée (p = 0,67).
Limites. Cet essai n’a pas été mené en double-aveugle. La taille de l'échantillon était insuffisante pour atteindre la puissance nécessaire  pour mettre en évidence des différences entre les groupes en termes de saignements et pour détecter l’efficacité de l'intervention dans les sous-groupes de patients (TVP secondaires ou spontanées). Les patients ayant des antécédents de MTEV ou des facteurs de risque permanents de thrombose ou des anomalies thrombophiliques autres que le facteur V Leiden et la mutation de la prothrombine ont été exclus.
Conclusion. Chez l’adulte, adapter la durée de l'anticoagulation sur la base des données échographiques permet de réduire le taux de récidive de MTEV après TVP proximale.


Commentaires
Ce travail important consolide la position de la persistance d’un thrombus résiduel comme facteur de risque de récidive de MTEV. Malgré les limites citées ci-dessus, les résultats de cette étude sont intéressants à considérer. En effet, d’une part, cette étude a été réalisée par une équipe de grande notoriété, d’autre part, ses résultats confortent une opinion assez répandue chez les angiologues. Ce travail appelle de nouvelles études de confirmation et, pourquoi pas, l’analyse de l’intérêt potentiel de l’association thrombus résiduel et D-dimères élevés 3 à 4 semaines après l’arrêt du traitement dans l’estimation de la durée appropriée du traitement anticoagulant.

Mots clés : MTEV - Maladie thromboembolique veineuse - Maladie thrombo-embolique veineuse - Thrombose veineuse profonde - TVP spontanée - TVP provoquée - échographie - durée - récidive - thrombus résiduel