Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, Pineo G, Chen D, Hornick P; ADVANCE-2 investigators*. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet 2010 ; 375 : 807-15.

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Résumé
Contexte. La prévention des accidents thrombo-emboliques veineux après remplacement d’une articulation majeure repose de façon préférentielle sur les héparines de bas poids moléculaire comme l’enoxaparine. L’apixaban, un inhibiteur du facteur Xa actif par voie orale, pourrait être aussi efficace que l’enoxaparine, avec un risque moindre de saignement post-opératoire et des modalités d’utilisation plus simples. Les auteurs ont cherché à évaluer l’efficacité et la fiabilité de ces deux médicaments après prothèse totale du genou.
Méthode. Dans ADVANCE-2, une étude multicentrique randomisée de phase 3 menée en double aveugle, les patients opérés pour la pose d’une prothèse totale du genou uni- ou bilatérale ont reçu soit l’apixaban par voie orale (2,5 mg x 2/j) (n = 1 528), soit l’enoxaparine sous-cutanée (40 mg/j) (n = 1 529). Le traitement par apixaban était instauré entre 12 et 24 heures après la fin de l’intervention et l’enoxaparine 12 heures avant l’intervention, les deux anticoagulants étant prescrits pendant10 à 14 jours, jusqu’à la réalisation d’une phlébographie bilatérale.
Le critère primaire associait la survenue d’une thrombose veineuse profonde - symptomatique ou non – celle d’une embolie pulmonaire non fatale et les décès toutes causes confondues.
Résultats. Une première analyse a été réalisée chez 1 973 patients sur les 3057 traités par apixaban ou enoxaparine : la survenue du critère primaire a été rapportée chez 15 % des patients traités par apixaban et chez 24 % des patients traités par enoxaparine, soit une réduction relative du risque de 38 % (IC_{95 %} : 0,51 à 0,74 ; p < 0,0001) et une réduction absolue de 9,3 %. Les évènements hémorragiques majeurs ou traités médicalement ont concerné 4 % des patients recevant l’apixaban et 5 % de ceux traités par enoxaparine (p = 0,09).
Conclusion. L’apixaban administré à la dose de 2,5 mg deux fois par jour et débuté le lendemain matin de la pose de prothèse totale de genou constitue une alternative orale pratique et plus efficace que l’administration sous-cutanée d’enoxaparine, sans augmenter le risque hémorragique. Néanmoins, l’interprétation des résultats des études sur la thromboprophylaxie menées avec ces nouveaux traitements oraux reste difficile, en l’absence de définition cohérente et claire des saignements majeurs dans les études antérieures réalisées avec les anticoagulants.


*Investigateurs d’ADVANCE-2 : Lassen MR, Gallus A, Pineo G, Raskob G, Ansell J, Landis JR, Elliott CG, Borris LC, Samama MM, Levine M, Bates S, Douketis JD, Ginsberg J, Hirsh J, Kearon C, Schulman S, Thomson JG, Weitz J, Turpie AG, Lee A.

Commentaires
Contrairement au rivaroxaban qui est administré en une seule fois par jour (10 mg) l’apixaban est donné en deux prises quotidiennes de 2,5 mg. L’étude ADVANCE-2 devrait permettre d’envisager l’utilisation de l’apixaban dans le contexte de la pose de prothèse totale de genou, si les autorités de santé lui accordent cette indication qui paraît légitime. L’apixaban aurait l’avantage d’être mieux toléré en cas d’insuffisance rénale, dans la mesure où son élimination se fait à 75 % par métabolisme hépatobiliaire et excrétion intestinale et seulement à 25 % par voie rénale.

Mots-clés : Maladie thrombo-embolique veineuse - Apixaban - Enoxaparine - Prothèse totale du genou - Prophylaxie