Contexte. La mortalité précoce secondaire à une embolie pulmonaire (EP) concerne 5 % des patients cliniquement stables et 58 % des patients présentant un choc cardiogénique. Certains patients pourraient donc être suivis en ambulatoire, alors que d’autres requièrent une hospitalisation, voire une admission en unité de soins intensifs. Un score permettant de prédire le risque de complications permettrait de mieux adapter la prise en charge de ces patients. Mais quels seraient les facteurs à inclure dans ce score ?

Pour certains, le pronostic à court-terme de l’EP dépend du statut hémodynamique et de la pathologie sous-jacente. Pour d’autres, la dysfonction du ventricule droit, des niveaux élevés de BNP ou de pro-BNP, ou encore la présence d’un syndrome coronarien avec des taux élevés de troponine sont associés à un risque élevé de mortalité à court terme. Des guidelines récents suggèrent que l’élaboration du risque initial devrait inclure la présence d’un choc cardiogénique et d’une hypotension.

Objectifs. Dans cetteétude multicentrique prospective, les auteurs ont cherché à évaluer les facteurs pronostiques de l’EP et notamment la valeur ajoutée de l’échographie et des marqueurs biochimiques pour sélectionner les patients par le biais d’un score pronostique.

Méthodologie. Réalisée entre janvier 2006 et mai 2007, cette étude a inclus 570 patients de plus de 18 ans chez qui le diagnostic d’EP venait d’être porté. L’échocardiographie, les dosages du BNP, du pro-BNP et de la troponine ont été réalisés à l’admission. Les complications (décès toutes causes confondues, choc cardiogénique ou bien récidive de la maladie thromboembolique dans les 30 jours suivant la première EP) ont été colligés.

Résultats. A J30, 7,4 % des patients (IC 95 compris entre 5,5 et 9,8) ont présenté des complications. Celles-ci étaient associées en analyse multivariée, à la présence à l’admission d’un état mental altéré, d’un choc, d’un cancer, d’un BNP élevé (> 250 ng/l) et d’un gradient VG/VD (augmenté de 0,1). En revanche, l’ascension de la troponine n’a pas été considérée comme un facteur pronostique indépendant.

Limites. Le nombre de complications relevé dans cette étude a été réduit et la fiabilité du modèle pronostique contestable pour cette raison.

Conclusion. Cette étude confirme l’utilitédu dosage du BNP et de l’échocardiographie - associés aux symptômes cliniques - pour juger de l’évolution à court terme de l’EP. Les auteurs proposent de les intégrer dans un score constitué de 5 variables (voir tableau ci-dessous) permettant de classer ainsi les patients en trois niveaux de risque (faible, intermédiaire, élevé) par rapport à la survenue de complications et de guider ainsi leur prise en charge.

 

 

Le total des points obtenus correspond à trois niveaux de risque :

• ≤ 7 : classe 1 = risque peu élevé   (< 5 %)
•  7 à 17 : classe II = risque intermédiaire de complications (compris entre 5 et 30 %)
• ≥ 18 : classe III = risque élevé de complications (≥ 30 %)

 

Mots clés : Maladie thrombo-embolique veineuse - Embolie pulmonaire -  Echocaridographie - BNP - Troponine - Choc cardiogénique - Score pronostique