van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring M, Clemens A. Dabigatran etexilate - a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: Interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010 ;103 (mars 2010)

 
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Résumé
Le dabigatran est un inhibiteur direct et réversible de la thrombine, utilisable par voie orale. Il est enregistré aux États-Unis et dans plusieurs autres pays en prévention des événements thrombo-emboliques veineux après pose programmée de prothèse de hanche et de genou ; son développement clinique est en cours dans d’autres pathologies thrombo-emboliques.
Le profil pharmacocinétique prévisible du dabigatran permet son administration à dose fixe, sans imposer de surveillance systématique de la coagulation. Cependant, certaines situations cliniques, telles que les saignements importants impliquant les organes vitaux (hémorragie cérébrale, par exemple) ou les surdosages éventuels et les interventions chirurgicales en urgence, peuvent nécessiter une évaluation de l’anticoagulation effective d’un patient sous dabigatran afin de guider les stratégies de prise en charge.

• Lorsqu’ils sont disponibles, le temps de thrombine (TT), le temps d’écarine (ou ECT [ecarin clotting time]) et le temps de thrombine déterminé par Hemoclot®, permettent de déterminer avec une bonne sensibilité les effets anticoagulants du dabigatran.
• Le temps de prothrombine (INR) est moins sensible que les autres tests et ne peut pas être recommandé dans cette situation.
• Le temps partiel de thromboplastine activée (aPTT) peut être utile pour l’évaluation qualitative de l’activité anticoagulante, mais sa sensibilité baisse pour les taux de dabigatran  suprathérapeutiques.
• Les données concernant le TCA sont limitées.

 Au total, l’aPTT et le TT sont les méthodes qualitatives les plus faciles à utiliser pour déterminer la présence ou l’absence d’effet anticoagulant. Il n’existe pas d’antidote spécifique permettant d’antagoniser l’effet anticoagulant du dabigatran, mais la durée d’action courte de cette molécule fait que l’interruption du traitement est en général suffisante pour inverser tout excès de l’activité anticoagulante.
En cas de suspicion de surdosage, les possibilités d’administration précoce de charbon activé suivie d’épuration sur une colonne de charbon sont en cours d’évaluation préclinique. Chez l’insuffisant rénal, le dabigatran peut aussi être éliminé par dialyse.
En cas d’hémorragie engageant le pronostic vital, lorsque les moyens classiques ne sont pas disponibles ou ont échoué, il est possible d’envisager le recours à d’autres produits prohémostatiques non spécifiques, comme le facteur VII recombinant activé et les concentrés de complexe prothrombinique.

Commentaires
Cet intéressant article était très attendu. Il fait le point sur les modifications des tests de coagulation induites par le dabigatran. Il souligne l’intérêt d’un test, l’Hemoclot^® (Hyphen BioMed), qui mesure la modification (en secondes) du temps de thrombine et dont l’allongement est étroitement corrélé avec la concentration plasmatique du dabigatran. Enfin, l’utilisation de plasmas calibrés en dabigatran devrait permettre une expression des concentrations en nanogrammes de médicament par ml de plasma.
 

Mots-clés : Maladie thrombo-embolique veineuse - Embolie pulmonaire - Thrombose veineuse profonde - Dabigatran - Tests de coagulation