Sobieraj-Teague M, Eikelboom JW, Hirsh J. How can we reduce disagreement among guidelines for venous thromboembolism prévention ?
J Thromb Haemost 2010Apr;8(4):675-7 (pas d'abstract disponible)

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Résumé
Les patients qui se font opérer d’une prothèse du genou ou de la hanche présentent un risque élevé d’accident thromboembolique, c’est la raison pour laquelle une prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est indiquée chez ces patients. Il existe en revanche, entre les différents guidelines, des controverses concernant la stratégie de prévention optimale.

Un article de Struijk-Mulder (J Thromb Haemost. 2010 Apr ; 8 (4):678-83) a passé en revue les points communs, mais aussi les différences existant au sein des guidelines les plus fréquemment citées. Fort heureusement, certaines conduites à tenir sont identiques dans de nombreux domaines.

Toutes les guidelines recommandent l’utilisation des anticoagulants pour la prophylaxie MTEV chez les patients opérés d’une prothèse du genou ou de la hanche. La plupart recommandent l’héparine, l’héparine de bas poids moléculaire ou les antivitamines K à dose adaptée ; certaines donnent la préférence aux nouveaux anticoagulants qui ne nécessitent pas le recours à une surveillance régulière, plutôt qu’aux AVK ; par ailleurs, toutes les guidelines qui ont évalué le fondaparinux en ont recommandé l’usage. Enfin, la plupart sont en faveur de l’association des moyens mécaniques aux anticoagulants et les recommandent isolément de préférence aux antigoagulants chez les patients à haut risque hémorragique.

En revanche, les recommandations sont discordantes sur deux points importants. Le premier concerne l’utilisation de l’aspirine : pour certains auteurs, l’aspirine est une alternative possible aux anticoagulants chez les patients opérés d’une prothèse du genou ou de la hanche ; d’autres préfèrent un anticoagulant à l’aspirine et certains se prononcent contre l’utilisation de l’aspirine. Le second motif de discordance concerne l’utilisation des méthodes mécaniques : certaines guidelines les considèrent comme une alternative acceptable aux anticoagulants, alors que d’autres recommandent les anticoagulants de préférence aux méthodes mécaniques.

Pourquoi ces divergences et comment les réduire ?
Pour quelle raison les groupements d’experts qui élaborent les guidelines et ont accès aux mêmes sources bibliographiques aboutissent-ils à des recommandations contradictoires pour l’aspirine et la prophylaxie thromboembolique mécanique chez les patients allant subir une prothèse de la hanche et du genou ? Les auteurs identifient trois types de raisons :
 

• des différences dans la manière de collecter les données et d’évaluer les preuves  (certains guidelines basent leurs recommandations sur les résultats d’études observationnelles ou de registres et non sur ceux d’études randomisées et contrôlées) ;
• des différences dans les valeurs retrouvées ou l’interprétation des données liées à des biais résultant souvent de conflits d’intérêt - d’ordre financier et intellectuel ;
• des divergences dans la perception de l’hématome et de l’accident thrombo-embolique post-opératoire ; en général, les chirurgiens orthopédistes sont davantage concernés par les conséquences néfastes de l’hémorragie post-opératoire et considèrent inversement que le risque d’accident thrombo-embolique est surestimé…

Quoi qu’il en soit, ces discordances au sein des guidelines créent la confusion parmi les médecins et peuvent nuire à la qualité des soins prodigués aux patients ! C’est pourquoi il est urgent de résoudre ces désaccords, notamment sur les points suivants :

• l’harmonisation des procédés d’élaboration des guidelines : le recours à une méthode standardisée pour identifier et sélectionner les études, résumer les preuves, évaluer leur qualité et le grade des recommandations. Les auteurs recommandent dans cet objectif, l’adoption du système Grading of Recommandations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), à la fois facile à utiliser, de méthodologie rigoureuse, qui a été largement adopté dans le monde entier.
• réduire les biais issus des éventuels conflits d’intérêt financiers et intellectuels, en exigeant par exemple la déclaration exhaustive des conflits d’intérêt des membres des panels et en délégant les décisions finales concernant les recommandations à des méthodologistes indépendants.
• trouver un accord sur les paramètres appropriés pour mesurer l'efficacité de l’anticoagulant : l’accident thromboembolique asymptomatique détecté par phlébographie est accepté comme un critère de jugement acceptable par la majorité, mais pas l’unanimité des groupes d’experts qui élaborent les guidelines ; ici encore le recours au système GRADE pourrait également réduire cette divergence.
• mieux définir le rôle de l’aspirine dans la prévention thrombo-embolique de la chirurgie orthopédique majeure, en programmant un vaste essai randomisé dont le critère principal sera la survenue de l’accident thrombotique symptomatique. Le suivi devra être suffisamment prolongé pour pouvoir évaluer les conséquences à long terme des hémorragies sur la fonction articulaire.

Commentaire
Cet article est capital, car il souligne l’hétérogénéité existant au sein des guidelines internationaux d’orthopédie.
Ainsi, les sociétés européennes ne préconisent plus les AVK en chirurgie orthopédique alors que 40 % des chirurgiens orthopédistes américains les utilisent encore. Par ailleurs, l’ACCP (American College of Chest Physicians) ne recommande pas l’utilisation de l’aspirine, tandis que les sociétés américaines d’orthopédie lui conservent une place importante.
Ces divergences ne sont pas négligeables et les auteurs de cet article mettent l’accent sur le fait que cette situation va se prolonger tant qu’il n’y aura pas de véritable étude comparant héparine et aspirine, en prenant comme critère principal de jugement, non plus la positivité de la phlébographie (critère de substitution), mais les thromboses symptomatiques. Cependant ce souhait se heurte aux effectifs considérables qui seraient alors nécessaires.

Mots-clés : Maladie thrombo-embolique veineuse - MTEV - Prophylaxie primaire - Prothèse de genou ou de hanche