Essai FAST (Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke).

Diringer MN, Skolnick BE, Mayer SA, Steiner T, Davis SM ,Brun NC, Broderick JP. Thromboembolic events with recombinant activated factor VII in spontaneous intracerebral hemorrhage. Results from the factor seven for acute hemorrhagic stroke (FAST) trial. Stroke 2010 ; 41 : 48-53.

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Résumé
Contexte et objectif. L’hémorragie intracérébrale (HIC) est, en elle-même, une circonstance à risque thrombo-embolique (âge avancé des patients, hypertension, athérosclérose, diabète, immobilité…). Le facteur VII activé recombinant (rFVIIa), administré à titre hémostatique dans le contexte de l’HIC pourrait augmenter ce risque. Cette étude a donc analysé l’incidence et les facteurs de risque de survenue des accidents thrombo-emboliques sous rFVIIa à partir des données de l’essai FAST (Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke).
Méthodes. L'essai a inclus 841 patients présentant une HIC spontanée évoluant depuis moins de 3 heures.
Ils ont été randomisés pour recevoir soit le rFVIIa, à la dose de 20 µg/kg (n = 276) ou de 80 µg/kg (n = 297), soit un placebo (n = 268).
Résultats. Au cours des 3 mois de suivi, 178 thromboses artérielles (myocardiques ou cérébrales) et 47 thromboses veineuses (thromboses veineuses profondes ou embolies pulmonaires) ont été observées. L’incidence des événements veineux était similaire dans les 3 groupes. Les thromboses artérielles se répartissaient en :

• 49 (27 %) dans le groupe placebo ;
• 47 (26 %) dans le groupe rFVIIa 20 µg/kg ;
• 82 (46 %) dans le groupe rFVIIa 80 µg/kg (p = 0,004).

Les 141 événements myocardiques identifiés sont survenus chez 17 patients du groupe placebo (6,3 %) et 57 patients (9,9 %) des groupes rFVIIa (p = 0,004).
L’analyse multivariée a identifié les facteurs de risque de thrombose artérielle suivants :

• traitement par rFVIIa 80 µg/kg (OR = 2,14 ; p = 0,031) ;
• présence de signes ischémiques cardiaques ou cérébraux à l’admission (OR = 4,19 ; p = 0,010) ;
• âge avancé (OR = 1,14 par tranche de 5 ans ; p = 0,0123) ;
• traitement antérieur par antiplaquettaires (OR = 1,83 ; p = 0,035).

Il a été observé 20 AVC ischémiques potentiellement être en lien avec le traitement de l’étude : 7 dans le groupe placebo, 5 dans le groupe 20 µg/kg et 8 dans le groupe 80 µg/kg.
Conclusions. Dans une population à haut risque thrombo-embolique, les doses les plus élevées de rFVIIa sont associées à une petite augmentation du risque, qui concerne principalement les accidents cardiaques mineurs.
Les futures études d’évaluation de l’intérêt du rFVIIa au décours des HIC devraient mettre en balance, d’une part, le bénéfice hémostatique et, d’autre part, le risque d’une petite augmentation des thromboses artérielles.
 
Commentaires
Le rFVIIa (NovoSeven®) est le plus puissant hémostatique disponible. Il a été évalué dans la prise en charge de l’hémorragie intracérébrale, avec l’essai FAST. Dans FAST, le risque thrombo-embolique avait été évalué et les résultats ont montré une augmentation de ce risque en particulier lorsque le rFVIIa était utilisé à fortes doses et chez des patients à risque thrombotique élevé.
De plus, ce travail est à rapprocher de celui publié par l’équipe de Dominique Mottier en 2005 sur le risque thrombo-embolique veineux après accident hémorragique cérébral. Il est probable que le risque est augmenté par l’HIC elle-même et l’intérêt de ce travail est de montrer la part d’augmentation du risque qui serait imputable au rFVIIa s’il était utilisé dans cette indication.

Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse - MTEV - Thrombose veineuse profonde - Stroke - Maladie coronaire - Hémorragie intracérébrale - rFVIIa - FAST