Diagnostic d’embolie pulmonaire pendant la grossesse : une étude multicentrique prospective d’une stratégie diagnostique (publié le 15/04/2019)

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Rédacteur(s) :

Jacqueline Conard

Publication : 

Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy
A Multicenter Prospective Management Outcome Study
Marc Righini, Helia Robert-Ebadi, Antoine Elias et al, pour le groupe CT-PE-Pregnancy
Ann Intern Med. 2018;169:766-73.


 

Contexte. Les données concernant la gestion optimale du diagnostic chez des femmes enceintes suspectées d’embolie pulmonaire sont limitées et des directives fournissent des recommandations inconsistantes sur l’utilisation des tests pour le diagnostic.

Objectifs. Validation de manière prospective d’une stratégie diagnostique chez des femmes enceintes ayant une suspicion d’embolie pulmonaire (EP).

Conception de l’étude. Une étude multicentrique prospective d’une stratégie diagnostique, multinationale impliquant un pré-test de probabilité clinique, un dosage des D-Dimères de haute sensibilité, une échographie bilatérale des membres inférieurs et un angioscanner thoracique.

Mise en place de l'étude : 11 centres en France et Suisse d’Août 2008 à Juillet 2016.

Patients. Femmes enceintes ayant une suspicion d’embolie pulmonaire aux départements d’Urgences.

Méthodes. Une embolie pulmonaire était exclue chez les patientes ayant un pré-test de probabilité clinique faible ou intermédiaire et un résultat de D-Dimères normal. Toutes les autres patientes ont eu une échographie-Doppler des membres inférieurs et, si le résultat était négatif, un angioscanner. Une scintigraphie de ventilation/perfusion était réalisée si l’angioscanner était peu concluant. Une embolie pulmonaire était exclue si les résultats de l’investigation diagnostique étaient négatifs, et les femmes enceintes non traitées avaient un suivi de 3 mois.

Résultats. 441 femmes ont été évaluées pour éligibilité, 395 ont été incluses dans l’étude. Parmi celles-ci, une EP a été diagnostiquée chez 28 (7.1%) (thrombose veineuse proximale à l’échographie-Doppler (n=7), angioscanner positif (n=19) scintigraphie de haute probabilité (n=2). Une EP a été exclue chez 367 femmes (probabilité clinique et taux de D-Dimères normaux (n=46), angioscanner normal (n=290), scintigraphie normale ou de faible probabilité (n=17) et autre raison (n=14). Vingt-deux femmes ont reçu une anticoagulation prolongée pendant le suivi, essentiellement à dose prophylactique pour antécédent de thrombose veineuse. Le taux d’événements thrombo-emboliques veineux symptomatiques a été de 0% (IC 95%, 0.0% à 1.%) parmi les femmes non traitées  après exclusion d’une EP en raison des résultats négatifs de l’investigation diagnostique.

Limites. Il y a eu de nombreuses déviations dans le protocole, ce qui reflète la difficulté de réaliser des études chez des femmes enceintes ayant une suspicion d’embolie pulmonaire.

Conclusion. Une stratégie diagnostique basée sur l’évaluation de la probabilité clinique, des D-Dimères et de l’angioscanner peut de manière fiable éliminer une embolie pulmonaire chez les femmes enceintes.

COMMENTAIRE de J. Conard.

L’embolie pulmonaire reste une cause importante de mortalité chez la femme enceinte. Le diagnostic d’embolie pulmonaire doit donc être un diagnostic de certitude mais il reste difficile, les femmes enceintes ayant fréquemment des signes cliniques, tels que dyspnée ou tachycardie, et les protocoles de diagnostic étant mal définis. En dehors de la grossesse, le diagnostic s’appuie sur les tests de probabilité clinique mais ils n’ont pas été validés chez les femmes enceintes. Le dosage des D-Dimères  est simple, rapide, peu couteux et un taux normal associé à une probabilité clinique non-forte permet d’éliminer le diagnostic chez 30% des patients environ. Mais le taux augmente pendant la grossesse. Le dosage ne devait pas être réalisé dans les recommandations du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists  en 2010 (Grade C), dans les recommandations de la Société des Gynécologues et Obstétriciens du Canada en 2014 (grade III-D), mais il était proposé par la Société Européenne de Cardiologie en 2014 (recommandation classe IIb) pour éviter une irradiation non nécessaire. L’angioscanner et la scintigraphie ont parfois été soupçonnées d’induire un risque important de radiation chez la mère ou le fœtus mais aucun examen d’imagerie n’est maintenant associé à un risque significatif.

Cette étude prospective, réalisée chez 395 femmes enceintes, permet de montrer que le score de probabilité clinique de Genève peut être utilisé chez la femme enceinte, bien que certains items de ce score ne s’appliquent pas aux femmes enceintes : âge supérieur à 65 ans, chirurgie récente, cancer actif. De plus, un taux de D-Dimères normal par la méthode VIDAS était présent dans 25% des cas pendant le premier trimestre de la grossesse, 11 % pendant le 2e trimestre et 4 % pendant le 3e trimestre. Ce test a donc un intérêt certain au moins pendant le premier trimestre, et peut-être le 2ème , car un taux normal associé à un score de probabilité clinique faible ou intermédiaire, permet d’éliminer le diagnostic d’EP. Echographie-Doppler bilatérale a un rôle relativement modéré en comparaison de l’angioscanner ou de la scintigraphie pulmonaire.

Cette étude encourage l’utilisation du score de Genève pour évaluer la probabilité clinique d’EP chez la femme enceinte. Il restera à déterminer s’il existe des différences selon le type de dosage des D-Dimères (VIDAS, Liatest ou autres) et si un taux limite normal peut être déterminé pour chaque trimestre de la grossesse.
 

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