Samuel Z. Goldhaber, M.D., Alain Leizorovicz, M.D., Ajay K. Kakkar et al.
Publication online (11/11/2011) - N Engl J Med 2011

Le bénéfice en termes d’efficacité et de tolérance d’une prolongation de la thromboprophylaxie veineuse chez les patients en médecine, après leur sortie de l’hôpital, n’est pas prouvé. Les auteurs ont émis l’hypothèse qu’une prophylaxie prolongée par apixaban serait bien tolérée et plus efficace qu’une prophylaxie de plus courte durée par énoxaparine.

Méthode : Cette étude contrôlée contre placebo, en double aveugle, a randomisé des patients médicaux sévères, avec une insuffisance cardiaque congestive, une insuffisance respiratoire ou une autre affection médicale avec au moins un facteur de risque thrombo-embolique supplémentaire. Un séjour prévu d’au moins 3 jours était nécessaire pour recevoir soit de l’apixaban par voie orale à la dose de 2,5 mg deux fois par jour pendant 30 jours, soit de l’enoxaparine en sous-cutané à la dose de 40 mg une fois par jour pendant 6 à 14 jours. Le critère d’efficacité primaire reposait sur l’ensemble des décès à 30 jours liés à un événement thrombo-embolique veineux (embolie pulmonaire, TVP symptomatique ou thrombose proximale asymptomatique) détectée par une échographie systématique bilatérale par compression à J30. Le critère principal d’innocuité était le saignement. Tous les critères de sécurité et d’innocuité étaient jugés de façon indépendante.

Résultats : 6528 patients ont été randomisés, dont 4495 évalués pour le critère primaire d’efficacité (2211 dans le groupe apixaban et 2284 dans le groupe énoxaparine). Parmi les patients évalués, 2,71 % dans le groupe apixaban (60 patients) et 3,06 % dans le groupe énoxaparine (70 patients) satisfaisaient aux critères primaire d’efficacité (risque relatif [RR] avec apixaban = 0,87 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %= 0,62 à 1,23 ; p = 0,44). Quant aux saignements majeurs, ils ont été observés vers J30, chez 0,47 % des patients dans le groupe apixaban (15 des 3184 patients) et chez 0,19 % des patients dans le groupe énoxaparine (6 des 3217 patients) (RR = 2,58 ; IC à 95 % = 1, 02 to 7, 24 ; P = 0,04).

Conclusion : Chez les patients médicaux, une thromboprophylaxie prolongée par apixaban n’a pas montré sa supériorité par rapport à une thromboprophylaxie plus courte par énoxaparine. De plus, un nombre d’événements hémorragiques majeurs significativement plus élevé a été observé chez les patients traités par apixaban comparé à l’énoxaparine.

Commentaires : Les résultats de cette très grande étude contrôlée, bien conduite, sont à rapprocher de ceux de l’étude Exclaim (Lovenox®) et de l’étude Magellan (Xarelto®) qui montrent que la prolongation de la durée du traitement de 14 jours à 30 jours comporte une légère majoration significative des saignements majeurs. Il importe donc de définir des groupes de patients pour lesquels le rapport bénéfice/risque est favorable. Ces études post-hoc sont attendues.

Des saignements majeurs ont été observés chez environ 5 ‰ patients sous apixaban contre 2 ‰ patients sous énoxaparine. A noter qu'il n'y avait pas de groupe placebo.